آياز

 از طرفی سرما زدگی یک بحث پزشکی است که درک آن نیاز به دانستن علوم پیش زمینه آن دارد و از توان عامه افراد خارج است،در اینجا سعی میکنم به طور خلاصه و مفید و در  عین حال ساده مطالبی را در مورد آن بنویسم. 

در اشخاص طبیعی وقتی قسمتهای انتهای بدن(extremities)در معرض سرما قرار میگیرند،دچار انقباض عروقی (vasocostriction)موضعی میشوند که در ادامه با انقباض عمومی عروق دنبال میشود،این تنگی عروق باعث کاهش خونرسانی به عضو میشود.وقتی دمای پوستی به۲۵ درجه افت میکند،اندام حالت کبود میگیرد(cyanotic)،در ۱۵درجه به خاطر تغییرات متابولیسم بافتی و تغییرات بیوشیمیائی ممکن است ظاهر پوست به نظر نشان دهنده اکسیژن رسانی خوب به پوست باشد،چون به رنگ صورتی در میآید،آسیب بافتی در این مرحله شروع میشود،یخ زدگی تا زمانی که دمای پوستی به ۴- تا ۱۰- درجه نرسد ایجاد نمیشود،ایجاد آن به فاکتورهائی مثل باد،خیس شدگی،تحرک،آسیبهای فیزیکی و تغذیه نامناسب ارتباط مستقیم دارد.

این عارضه به اشکال بالینی مختلف بروز میکند،یکی از اشکال آن که در ورزش ما مصداق پیدا میکند همان یخ زدگی بافتهاست(frostbite).

frostbite:

بافت یخ زده به رنگ سفید یا آبی روشن در می آید،ممکن است قوام نرم یا سفت داشته باشد،در لمس سرد است و عموما بی حس،چرا که آسیب ناشی از سرما ایجاد بیحسی عصبی میکند و شخص هیچ احساسی ندارد تا زمانی که برای اولین بار پا یا دست سرما زده خود را ببیند(تبر بی صدا).خیلی از علائم تا زمانی که پا دوباره گرم نشود دیده نمیشود. در نوع خفیف علائم شامل گزگز بی حسی و خارش است،با افزایش شدت دامنه حرکت عضو کاهش پیدا میکند و تورم شروع میشود،با گرم شدن سوزش و درد عضو شروع میشود،عضو سرما زده رنگ پریده میشود و شروع به تاول زدن میکند که ممکن است تاولها حاوی خون باشد،مرگ بافتی و سیاه شدن عضو(gangrene)نیز به تدریج پدید میآید.

درجه بندی:

آسیب بافت در اثر یخ زدگی به ۴ درجه از نظر شدت تقسیم  میشود(همانند درجه بندی در سوختگی):

درجه یک:یخ زدگی بدون تاول، پوست معمولا وجود دارد و از بین نرفته است.

درجه دو:یخ زدگی با تاولهای شفاف و بدون خون.

درجه سه:یخ زدگی با ازبین رفتن و مرگ پوست که همراه تاولهای خونریزی دهنده میباشد و گرفتاری بافت زیر پوستی نیز وجود دارد.

درجه چهار:یخ زدگی با گرفتاری بافتهای سخت مثل استخوان که تغییر شکل اندام را به همراه دارد.

پیشگیری:

طبق شعار همیشگی، پیشگیری بهتر و کم هزینه تر از درمان است.در حال حاضر وبا وسایل و تجهیزات پیشرفته کوهنوردی و ارتقاء تکنولوژی در ساخت کفش و پوشاک کوهنوردی و در دسترس بودن آن برای اکثر کوهنوردان،نسبت به نبود این لوازم در کشور ما در گذشته نه چندان دور که حتی برای برنامه های زمستانی چند روزه در علم کوه و دماوند هم از کفشهای یک پوش استفاده میشد (در حال حاضر برای صعود زمستانی توچال هم اکثرا کفشهای دو پوش و سه پوش حرفه ای استفاده میکنند)،سرما زدگی انگشتان با این وصف و در شرایط غیر بحرانی(مثل شب مانی اضطراری در ارتفاع آن هم در زمستان و امثالهم ) نشان دهنده چیزی نیست جز بی تجربه گی نفر و از آن مهمتر عدم شایستگی سرپرست.سرپرستی برنامه فقط هماهنگی افراد،تعیین ساعت حرکت،گرفتن مینی بوس و دستور دادن نیست،بلکه یک سرپرست باید دانش فنی کافی در تمام زمینه های کوهنوردی و همینطور تجربه کافی در این زمینه را دارا باشد و علاوه بر آن هنر به کار بستن این علم و تجربه را بخصوص در شرایط بحرانی داشته باشد.این سرپرست است که علاوه بر انتخاب افراد از نظر آمادگی فنی و روحی متناسب با برنامه باید قبل از یک برنامه زمستانی تمام لوازم و پوشاک تک تک افراد را بررسی نماید و به آنها راهنمائیهای لازم را جهت انتخاب آن بنماید پس باید اول خود قدرت شناخت  فنی لوازم را داشته باشد،در حال حاضر انواع و اقسام کفشهای دو پوش در فروشگاهها موجود است ولی فقط دو پوش بودن آن برای انجام یک برنامه زمستانی در ارتفاع کافی نیست،بعضی از این کفشها که ظاهر خیلی خوش آب و رنگی هم دارند،برای زمینه های دیگری طراحی شده اند مثل یخنوردی ویا صعودهای ترکیبی و نه برای صعودهای زمستانی در ارتفاع و حتی این موضوع را کارخانه سازنده در کاتالوگها ویا حتی در برگه های راهنمای همراه کفش گوشزد کرده است ولی کو گوش شنوا.بنابراین اگر افراد کم تجربه برنامه ندانند ولی سرپرست باید بداند و اطلاعات فنی کافی در جهت شناخت لوازم کوهنوردی را داشته باشد و بدون تعارف یا از حضور شخص بدون لوازم و پوشاک متناسب با برنامه جلوگیری کند ویا وسایل مورد نیاز برای او را تهیه نماید.

متاسفانه بعضی از فروشندگان لوازم کوهنوردی به دروغ و یا کمی خوشبین باشیم از روی عدم آگاهی جهت فروش لوازم خود اطلاعات غلط به خریدار میدهند و با عناوین دهان پر کنی مثل ضدباد،ضدآب،ضد طوفان،گورتکس و غیره سعی در فروش اجناسی دارند که از نظر فنی فقط در حد کمپینگ میباشند،بدون اینکه متوجه باشند این کار چه خطراتی را میتواند برای خریدار به همراه داشته باشد.

نکته بعدی زمان بندی صحیح برنامه توسط سرپرست است. یک برنامه زمستانی به خصوص در ارتفاع باید در کوتاهترین زمان ممکن به اتمام برسد و از در معرض سرما قرار گرفتن بی مورد افراد باید جلوگیری کرد و باید در نظر داشت همیشه شرایط آب و هوا خوب نخواهد بود و در زمستان به سرعت یک روز آفتابی به طوفان و کولاک شدید تبدیل خواهد شد،پس نباید زمان را هدر داد و قبل از اجرای برنامه باید افراد را از نظر آمادگی و قدرت یک دست انتخاب کرد تا برنامه از نظر زمانی به طور معقول انجام پذیرد.این مسئله علاوه برکم کردن ریسک خطر بر ارزش فنی صعود نیز میافزاید.به طور مثال صعود زمستانی دماوند از جبهه جنوبی برای گروهی با آمادگی معمولی در شرایط نرمال ۲ تا ۳ روز در سالهای پر برف بیشتر زمان نمیبرد گر چه با آمادگی خوب یک روزه هم راحت صعود میشود،صعود با زمان بیشتر حتما ریسک خطر از جمله سرما زدگی را بالا میبرد،شاید خیلی ها بگویند زمان برای ما مطرح نیست ولی این را باید بدانیم که از نظر ارزش فنی فقط اینکه بگوئیم قله را صعود کردیم مهم نیست بلکه چه گونه قله را صعود کردیم مهم است،با چه زمانی،از کدام جبهه،در چه فصلی و احیانا با چه نکات اشتباهی که منجر به صدمه به افراد تیم شده است.به یاد یک جمله از کوهنورد آمریکائی فاتح ۱۴ قله هشت هزار متری "ادوایستورس" افتادم که گفته هیچ کوهی برای کوهنورد ارزش مردن ندارد،ولی به نظر من کوه ها ارزش والائی دارند این ما هستیم که باید از نظر آمادگی در خود چنان ارزشی ایجاد کنیم که بتوانیم به سلامت آنها را صعود کنیم واز صعودمان لذت ببریم. 

مسئله بعدی اطلاع سرپرست برنامه زمستانی از نکات مهم زندگی در ارتفاع و شرایط سخت همچون سرما است،باید به افراد آموزش دهد که به احساس سرمای غیر عادی و گزگز و بی حسی انگشتان بی اعتنا نباشند،انگشتان دست و پا را دائما حرکت دهند،چون در بین ما زیاد مرسوم است که کفش دو پوش را از دوستان خود امانت میگیریم!..حتما نسبت به تنگ نبودن آن دقت کنیم که خود باعث افزایش ریسک خطر خواهد شد.همچنین باید قویا متذکر شود که در کمپها هنگام استراحت حتما پا ها را بررسی کنند،جورابهای خیس باید فورا تعویض شوند،به همین علت باید در برنامه های زمستانی چند جفت جوراب خوب همراه داشته باشیم .انگشتان پا باید با دقت دیده شوند و هر گونه علائم غیر عادی باید جدی گرفته شوند چون همان گونه که گفتیم به علت بیحسی ناشی از سرما بدون دیدن عضو سرما زده ممکن است شخص از آن بی خبر باشد.از تماس دست و یا احتمالا لبها در طول برنامه با اجسام فلزی مثل کارابین،پیچ یخ،دیرک چادر و غیره جدا خودداری شود.مراقب نشت گاز هنگام تعویض کپسول چراغ حرارتی و تماس آن با دستها باشیم که این مسئله دمای پوستی را شدیدا پائین می آورد.در مورد دستها،دستکش ۵ انگشتی هر چقدر هم کیفیت خوبی داشته باشد مثل دستکش ۲ انگشتی عمل نمیکند چون در این نوع از دستکش بخاطر کنار هم بودن انگشتان و تبادل حرارت بین آنها،احساس گرمای بیشتری میشود،این مسئله را اکثر شما تجربه کرده اید.و نکته مهم دیگر اینکه اگر در مراحل ابتدائی سرما زدگی از آن مطلع شویم و به دور از غرور و تکبر آنرا ابراز کنیم باکمک همنورد خود خیلی راحت همانگونه که در بخش درمان توضیح میدهم جلوی یک ضایعه غیر قابل برگشت را خواهیم گرفت.

درمان:

الف:درمان هیپوترمی عمومی (systemic hypothermia ):

در فرد آسیب دیده ابتدا باید دقت داشت که اگر کاهش درجه حرارت عمومی وجود دارد ابتدا باید آنرا درمان کرد،فرد باید در محیط گرم قرار گیرد،داخل کیسه خواب و یا با پوشاندن البسه پر،به او مایعات گرم بدهیم و جلوی از دست دادن حرارت بدن او را بگیریم،اگر لباسهای زیر او خیس شده آنها را تعویض کنیم،موها و بدن او را کاملا خشک کنیم،رطوبت و باد دو عاملی هستند که بر شدت سرما می افزایند.

در مراحل بعدی و در بیماران با حال وخیمتر اقدامات درمانی دیگر بر اساس مشکل وی در مراکز درمانی انجام میگیرد،مثل جبران مایع و الکترولیت توسط سرم درمانی و غیره،در این بیماران یکی از عوارض شایع و خطرناک آریتمی قلبی است (نامنظمی ضربان قلب)که خطر جدی برای بیمار ایجاد میکند و میبایست در مراکز درمانی تحت مانیتورینگ(کنترل فعالیتهای الکتریکی قلب)قرار گیرند،از موارد دیگر دانستن این موضوع است که گرم کردن دوباره بیمار (rewarming ) باید تدریجی باشد وگرنه خود باعث اختلالات شدید قلبی خواهد شد.

ب:گرم کردن عضو سرما زده(rewarming ):

در نوع سطحی و خفیف سرما زدگی اندامها(frostnip)میتوان انگشتان را با قراردادن در زیر بغل خود ویا همنوردمان به تدریج گرم کرد و یا با فشار خیلی ملایم توسط دست گرم این کار را انجام داد ،باید شدیدا از مالیدن و یا ماساژ آنها پرهیز کنیم چرا که اینکار به بافتهای سرما زده آسیب جدی وارد میکند.در مورد پاها نیز باید صعود متوقف شود، در صورت امکان در یک محل مناسب کفشها و جوراب در آورده شود و بعد از گرم کردن مجاورتی با استفاده از گرمای بدن خود و یا دوستمان، جوراب پر و یا پوشاک گرم دیگری به پا کرد،مهم این است که علائم ابتدائی را جدی بگیریم و قبل از اینکه به مراحل جدی تر برسد خیلی راحت آنرا درمان کنیم،در هر مرحله از صعود که باشیم باید آنرا متوقف کنیم چرا که داشتن انگشتان سالم برای ادامه آن و صعودهای بعدی واجب تراست.

در نوع شدیدتر اقدام سریع برای گرم کردن عضو در دمای کمی بالاتر از دمای بدن مسلما باعث کاهش آسیب و مرگ بافتی خواهد شد،یعنی عضو یخ زده باید به مدت ۱۵ تا ۳۰ دقیقه در آب با دمای ۴۰ تا ۴۲ درجه سلسیوس قرار گیرد،آب در این دما در دست سالم فقط احساس گرما ایجاد میکند نه داغی به عبارتی ولرم.باید از گرمای خشک و مستقیم مثل اجاق حرارتی و یا آتش شدیدا پرهیز کرد.بعد از اینکه اینکار انجام شد و حرارت پوستی طبیعی شد معمولا بعد از همان ۳۰ دقیقه اینکار را متوقف میکنیم ولی میتوان این کار را تا طبیعی شدن دمای پوستی هر بار به همین مدت تکرار کرد،گرم کردن با ماساژ ،نرمش عضو و یا قرار دادن عضو در برف به شدت ممنوع است و باعث آسیب جبران ناپذیر به عضو سرما زده میشود چون بافت آزرده توسط سرما شدیدا آسیب پذیر است و حتی ماساژ ملایم آن نیز ممکن است باعث افزایش مرگ بافتی شود.

یک نکته خیلی خیلی مهم که گاهی برای ما ایجاد آن اجتناب ناپذیر است ،امکان دوباره یخ زدن عضو است (refreezing ).یعنی مجبور باشیم به عللی، با وجود سرما زدگی به صعود ادامه دهیم مثلا در مسیرهای فنی که امکان فرود نباشد و یا در برگشت نیز مجبور باشیم با پاهای خودمان برگردیم و این امکان را میدهیم که دوباره با یخ زدگی عضو روبرو شویم،در این موارد که احتمال دوباره یخ زدن عضو را میدهیم،نباید عضو یخ زده را گرم ویا به اصطلاح یخ زدائی کنیم حتی اگر مجبور باشیم ساعتها با عضو یخ زده راه برویم، چرا که دوباره یخ زدن عضو از نظر مرگ بافتی ایجاد شده به مراتب زیان بار تراست.

ج:نگهداری از عضو آسیب دیده(protection of injured part ):

از نظر علمی تمامی افراد با سرمازدگی درجه ۲ و بالاتر و همینطور افراد با سرما زدگی درجه ۱ که سطح وسیعی از بدن آنها گرفتار باشد باید و باید در بیمارستان بستری شوند.

عضو سرما زده را باید شدیدا از آسیبهای فیزیکی مثل ضربه،فشار و سایش محافظت کنیم، نباید برای بافتهای سرما زده که هنوز مشکوک به زنده بودن هستند درمان فیزیکی زود هنگام را شروع کنیم(قطع عضو و یا تراشیدن)،بیمار باید استراحت مطلق داشته باشد، با بالا نگه داشتن عضو مبتلا و به هیچ وجه نباید از عضو سرما زده استفاده کند،در مورد پا حتی برای کارهای بهداشتی فردی نیز مجاز به راه رفتن نیست.

عضو مبتلا باید بدون پوشش و یا با یک پانسمان کاملا شل و بدون فشار و در دمای نرمال اطاق باشد.

تاولها را بسته به شرایط میتوان باز کرد و یا دست نخورده باقی گذاشت،اگر آنها را باز کردیم باید با با کرم silver sulfadiazine هر ۱۲ ساعت پوشانده شوند و اگر آنها را سالم باقی گذاشتیم باید با کرم aloe vera هر ۶ ساعت این کار انجام شود.

اگر آسپرین برای بیمار منع مصرف دیگری مثل ناراحتی معده و غیره نداشته باشد،با دز کم ۳۲۵ میلی گرم برای بزرگسالان هر ۶ ساعت  برای ۳ روز تجویز میشود.باز هم تکرار میکنم باید از پانسمانهای فشاری شدیدا پرهیز کرد.

د:ارزیابی های ضد عفونت anti-infective :

یکی از اقدامات اساسی،پیشگیری از عفونت بعد از گرم کردن بافت است.ایجاد یک محیط استریل و محافظت پوست آسیب دیده و تاولهای آن از تماس فیزیکی از جمله این اقدامات است.آلودگی های موضعی با محلول ۵ تا ۱۰ درصد بتادین قابل درمان است،ایجاد حمام بتادین در دمای ۳۲.۲ تا ۳۷.۸ درجه سلسیوس،دو بار در روز و هر بار به مدت ۳۰ دقیقه،برای مدت ۳ هفته یا بیشتر کمک شایانی به تمیز نگه داشتن پوست و از بین بردن بافتهای مرده سطحی میکند.برای درمان عفونتهای عمقی تر ترکیبات آنتی بیوتیکی نیاز هستند،بعضی از متدها،آنتی بیوتیک پیشگیری کننده را از ابتدا شروع میکنند که جهت جلوگیری از عفونت بسیار موثر است به خصوص در سرما زدگی درجه ۲ و ۳ .پیشگیری از کزاز هم یکی دیگر از اقدامات لازم است که میبایست انجام بگیرد.

ه:ترکیبات مهار کننده سمپاتیک sympatholytic :

رزرپین(reserpine )بصورت تجویز داخل عروقی،جهت کم کردن انقباض عروقی بسیار موثر است ولی تمام مراجع آن را تائید نمیکنند.

و:جراحی surgery :

قطع عضو ویا تراشیدن و برداشتن بافتهای مرده تا زمانی که تشخیص قطعی مرگ آن ثابت نشود انجام نمی پذیرد.خط جدا کننده بافت مرده و زنده زودتر از ۳ تا ۵ هفته ظاهر نمی شود. بعضی روشهای تشخیصی مثل اسکن( TC99m (technetium جهت تائید مرگ بافت موثر است.

ا